שולמן נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ

החלטה

בפני בקשה למחיקת סעיפים מכתב ההגנה אשר הוגש על ידי הנתבעת – חברת ביטוח וזאת, הואיל והטענה המובאת במסגרתם חורגת מהטענות כפי שהועלו על ידי הנתבעת במסגרת מכתב הדחייה או ההסבר אשר נשלח אל התובע.

1.התביעה הנדונה הינה תביעה לתשלום תגמולי ביטוח כפועל יוצא מאובדן כושר השתכרותו של התובע.

2. אין חולק כי הנתבעת שילמה לתובע, בהמשך לפנייתו, תשלום חלקי ובמכתב ההסבר לתשלום החלקי, הסבירה את התשלום החלקי אשר בוצע, בכך שבהתאם לתנאי הפוליסה זכאי התובע לתשלום לפי חישוב 75% משכרו ולא לפי השכר המלא.

3.בכתב ההגנה הוסיפה הנתבעת טענה נוספת ובהתאם לה, מספר שנים קודם לאירוע הביטוחי, ביקש התובע לשנות את פוליסת הביטוח שלו באופן שהשכר המבוטח לא יעלה על סך של 5,000 ₪ ואולם, תחת שינוי כאמור, שינתה הנתבעת את פוליסת הביטוח של התובע באופן שהתווסף לשכר המבוטח סך של 5,000 ₪. לטענת הנתבעת כפועל יוצא מהטעות האמורה לא זכאי התובע לתשלום הסכומים הנתבעים על ידו, שחישובם מבוסס על שכר גבוה בהרבה מהשכר אשר ביקש לבטח.

4.אין חולק כי טענת הטעות של הנתבעת לא הועלתה במכתב הדחייה כמו גם במכתב ההסבר לתשלום החלקי אשר בוצע על ידה והיא הועלתה לראשונה, במסגרת כתב ההגנה של הנתבעת. לאור האמור, לטענת התובע , בהסתמך על הנחיות המפקח על הביטוח – דין הטענה האמורה להימחק מכתב ההגנה של הנתבעת.

5.לטענת הנתבעת, הואיל והטעות האמורה התגלתה לה רק בעת שערכה בירור מעמיק בטענותיו של התובע, לאחר קבלת כתב התביעה, הרי שמתקיים החריג הקבוע בהנחיות המפקח על הביטוח- דהיינו מדובר בעובדות אשר לא היו בידיעת הנתבעת ושלא היה ביכולה לדעת אותן בעת הוצאת מכתב הדחייה.

6.במסגרת תשובתו לתגובה הוסיף התובע על טענותיו ולפיהן יש למחוק את הטענה מכתב ההגנה לאור הנחיות המפקח על הביטוח וטען כי טענות הנתבעת בתגובתה ולפיהן דבר הטעות התגלה לה רק בעת עריכת כתב ההגנה וכן, בדבר המאמצים אשר נעשו על ידה בעת כתיבת מכתב הדחייה אל מול מאמציה בעת עריכת כתב ההגנה- אשר הובילו לגילוי הטעות – הינן טענות עובדתיות אשר היה על הנתבעת לתמוך בתצהיר ומשלא עשתה כן- דין טענתה להידחות על הסף.

7.לאחר שעיינתי בכתבים ושקלתי טענותיהם של הצדדים, הנני סבורה כי – כטענת התובע- דין טענת הטעות של הנתבעת להימחק מכתב הגנתה ולהלן יפורטו טעמי.

8.ראשית, אין חולק כי הנחיות המפקח על הביטוח מיום 9.12.1998 קובעות כי על חברת הביטוח לפרט ולפרש בפני המבוטח את הנימוקים לדחיית תביעתו:

"3. מבוטח או צד ג' המגיש תביעה לחברת הביטוח (להלן: "התובע") זכאי וצריך לקבל לידיו, בכתב, את מלוא עמדתה של חברת הביטוח בנוגע לכל עילות תביעתו. הסברים ארוכים ושונים שנמסרו לתובע, בשיחות טלפון רבות ארוכות ומנומקות ככל שיהיו, אינן משנות את העובדה שללא מסמך כתוב בו מוצגת עמדתה של המבטחת, התובע אינו יכול להתייעץ עם גורמים מקצועיים ולפיכך גם אינו יכול לכלכל את צעדיו.

4. כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן, לא תוכל המבטחת להעלות במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה.

5. על מנת שהתובע יוכל להתמודד עם טענת המבטחת הדוחה את תביעתו ואולי אף יצליח לשכנע אותה לשנות את עמדתה, עליו לקבל את עמדתה המפורטת בכתב. צורך זה מתעורר ביתר שאת כאשר תביעתו של התובע מתקבלת באופן חלקי בלבד. או אז במקרה בו מנסה המבטחת לסיים את הטיפול בתביעה במסגרת הסכם פשרה, אין לתובע כל אפשרות להעריך ולשקול את ההצעה אותה קיבל מן המבטחת היות וחסרים לו הנתונים שהינחו את המבטחת כשהציעה את הצעתה זו ונתונים אלו הינם חשובים ומהותיים לצורך קבלת החלטה על הסכם פשרה".

למען שלמות התמונה, יש לציין כי בהשלמה להנחיה האמורה, הוסיפה המפקחת על הביטוח ביום 29.5.2002 וקבעה כי "... חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה רק מקום בו מדובר בעובדות ו/או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם, במועד בו דחתה את התביעה".

9.הצדדים לא כפרו, במסגרת טענותיהם, בתוקפן של ההנחיות האמורות ובתחולתן על יחסיהם והאמור אף עולה בקנה אחד עם החלטותיו העקביות של בית המשפט , על ערכאותיו השונות , במסגרתן ניתן תוקף להנחיות האמורות.

אלא, שהמחלוקת בין הצדדים נסבה על השאלה האם קיימת תחולה להוראת ההנחיות האמורות בנסיבות המקרה בפני והאם מתקיים הסייג להנחיות המופיע בסיפא להנחיות מיום 29/5/2002.

10.אישור בדבר תקפן המחייב של הנחיות המפקח על הביטוח כמו גם ביסוס הרציונל העומד בבסיסן, ניתן למצוא בדברי כב' השופט רובינשטיין ברע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' חביב אסולין (להלן: "רע"א אסולין") :

"הנחיות אלה משקפות את המדיניות המשפטית שהוצגה לעיל בדבר ההגנה על המבוטחים וצמצום אי השוויון בינם לבין המבטחות; הן אף עולות בקנה אחד עם עקרונות של יעילות משפטית, שכן מבוטח שבפניו תיפרש עמדה ברורה ומנומקת של המבטחת בנוגע לתביעתו,יוכל להעריך את כדאיותה של הגשת תביעה בבית משפט."

החלטתו דלעיל של בית המשפט העליון, ניתנה במסגרת בקשת רשות ערעור בגלגול שני על החלטת כבוד השופטת סורוקר בת"א (שלום – ראשל"צ) 3090/04 חביב אסולין נ. הפניקס הישראלי חב' לביטוח בע"מ" . במסגרת פסק הדין אשר ניתן על ידי הערכאה הראשונה , הוסיפה כבוד השופטת סורוקר טעמים נוספים העומדים בבסיס ההנחיות האמורות –